Bajo la gravedad de juramento y declarando la verdad, identificado con la cédula de ciudadanía número expedida en obrando en nombre y representación propia, con dirección de notificación barrio de la ciudad de y teléfono de notificación número de la ciudad de . Acudí el ), a las instalaciones del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la Corporación Universitaria Republicana, en donde fui atendido(a) por el estudiante-practicante y/o el Conciliador estudiante-practicante quien (en forma breve y concisa explique el motivo de su queja, reclamo o sugerencia) :